Частичная панкреатэктомия что это
Частичная панкреатэктомия что это
Используют верхнюю срединную лапаротомию. После лапаротомии проводят поиск признаков диссеминации опухоли. Если нет метастазов в печень или диссеминации по брюшине, опухоль обнажают, отсекая сальник от поперечной ободочной кишки. Когда опухоль будет открыта в полости малого сальника, её можно будет захватить рукой и проверить её подвижность.
Нередко такие опухоли растут по направлению к шейке поджелудочной железы. Поэтому необходимо обнажить верхнюю брыжеечную и воротную вены, чтобы убедиться в том, что опухоль не врастает в эти структуры.
Мобилизуют нижний край шейки поджелудочной железы, находят верхнюю брыжеечную вену. Последнюю осторожно отделяют тупым путём от задней поверхности шейки поджелудочной железы. Воротную вену находят путём препарирования циркулярной площадки вокруг верхней границы шейки поджелудочной железы. После её идентификации области диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены соединяют и проводят за шейкой железы малый дренаж Пенроуза.
Отсечение сальника от поперечной ободочной кишки продолжают по направлению к селезёночному углу толстой кишки вплоть до полной его мобилизации. Селезёночный левый угол толстой кишки оттягивают книзу. В этот момент сальник рассекают спереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.
Затем селезёнку мобилизуют из забрюшинного пространства путём рассечения брюшинных связок с латеральной и задней поверхностями селезёнки. Обычно это можно сделать без большой кровопотери. Во время диссекции и мобилизации хвоста железы хирург должен убедиться в том, что левый надпочечник, прилегающий к хвосту поджелудочной железы, не повреждён. Кровотечение из левого надпочечника иногда трудно остановить.
При врастании опухоли в селезёночную вену, приводящем к её тромбозу и спленомегалии, либо при больших размерах опухоли хирургу может понадобиться найти селезёночную артерию около её отхождения от чревного ствола и перевязать её до начала мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он перевязывает именно селезёночную, а не печёночную артерию. Идентификация селезёночной артерии может быть трудна, поскольку очень часто она уходит за поджелудочную железу сразу же после отхождения от чревного ствола, и единственная крупная артерия над верхним краем поджелудочной железы — печёночная артерия.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы продолжают мобилизовать. Если обнаруживают, что нижняя брыжеечная вена проходит через опухоль по направлению к селезёночной вене, её можно пересечь между зажимами и перевязать шёлком № 2/0. Если же нижнюю брыжеечную вену можно сохранить без особых трудностей, это следует сделать, хотя при необходимости её можно перевязать без последствий. Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы до шейки, следует перевязать и пересечь селезёночную артерию — если это не было сделано ранее.
Напомним вновь о необходимости нахождения печёночной артерии в том месте, где она отходит от чревного ствола, до начала тройного лигирования и пересечения селезёночной артерии.
Когда селезёночная артерия будет пересечена, можно будет найти селезёночную вену там, где она лежит под шейкой поджелудочной железы. Её пережимают, пересекают и лигируют трижды. Затем пересекают шейку железы электроножом. Всю линию среза шейки поджелудочной железы нужно отправить для экстренного гистологического исследования с целью исключения наличия опухолевой ткани по границе пересечения органа.
В проксимальной культе железы следует найти панкреатический проток. После дистальной панкреатэктомии кожные панкреатические свищи возникают гораздо чаще, чем после операции Уиппла. Вероятность образования свища может быть минимальной, если панкреатический проток будет найден и перевязан нитью.
Культю поджелудочной железы закрывают двумя рядами одиночных узловых швов из синтетических рассасывающихся нитей № 3/0. Первый ряд — перекрывающие горизонтальные матрацные швы, а второй ряд — восьмиобразные швы. К культе поджелудочной железы подводят две дренажные трубки из силиконового пластика, подключённые к закрытой аспирационной системе. Специфическую лимфаденэктомию во время дистальной панкреатэктомии, как правило, не выполняют. Однако вместе с опухолью удаляют большой объём прилежащих тканей, особенно из забрюшинного пространства, чтобы быть уверенным в отсутствии раковой ткани по тыльной границе резекции.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Частичная панкреатэктомия что это
Многие хирурги являются сторонниками тотальной панкреатэктомии по Whipple при карциноме головки поджелудочной железы лишь при экстрапанкреатических периампулярных опухолях. Вот несколько аргументов сторонников тотальной панкреатэктомии:
1. Карцинома поджелудочной железы часто имеет многоочаговое происхождение.
2. При резекции поджелудочной железы может остаться неудаленной опухоль по линии пересечения поджелудочной железы.
3. Иссечение всей железы исключает возможность метастазирования опухоли в более отдаленные области.
4. Поскольку панкреатический проток не пересекается, нет опасности вытекания секрета поджелудочной железы, содержащего опухолевые клетки, которые могут имплантироваться в брюшную полость.
5. При тотальной панкреатэктомии нет необходимости накладывать анастомоз протока или культи с пищеварительным трактом, что исключает возможность расхождения швов анастомоза и, следовательно, помогает избежать увеличения количества осложнений и послеоперационной летальности.
6. Сокращается время операции.
7. Сторонники тотальной панкреатэктомии утверждают, что экзокринная секреция не является совершенно необходимой и может быть заменена пероральным приемом ферментов.
8. Диабет, вызванный эндокринной недостаточностью, легко поддается коррекции.
9. Тотальная панкреатэктомия — более радикальная операция, поскольку она включает более полную лимфаденэктомию.
10. Нет опасности развития острого панкреатита оставшейся культи поджелудочной железы. Несмотря на эти преимущества, которые являются скорее теоретическими, чем практическими, тотальная панкреатэктомия при карциноме головки поджелудочной железы не уменьшает тяжести заболевания и смертности, не улучшает она и показатель выживаемости.
С другой стороны, в хирургических центрах, имеющих большой опыт в этой области, где небольшая группа хирургов занимается хирургией поджелудочной железы, количество осложнений и смертность после операции Whipple в последние годы значительно снизились. Опубликованный уровень смертности составляет 5%, 2% или еще меньше.
Тот аргумент, что операция Whipple, по мнению некоторых авторов, приводит к большому количеству осложнений и высокой смертности, в настоящее время не соответствует действительности. Кроме того, в последние годы процент 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальной резекции по поводу карциномы головки поджелудочной железы увеличился.
Наиболее существенным недостатком тотальной панкреатэктомии является очень трудно контролируемый диабет, непредсказуемость его развития, с дневной или — еще хуже — ночной гипогликемией, которая может привести к смерти. Даже спустя много лет диабет у таких пациентов требует постоянной коррекции. Несмотря на то, что эти пациенты редко нуждаются в более чем 15-25 ЕД инсулина ежедневно, чувствительность к этому гормону может быть столь велика, что увеличения дневной дозы на 2-3 ЕД достаточно, чтобы вызвать гипогликемическую кому. Пациенты, перенесшие панкреатэктомию, так же как и члены их семей, вынуждены стоять перед лицом этой проблемы и быть постоянно бдительными. Ведение этих пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде должно осуществляться опытным эндокринологом. У пациентов, подвергшихся тотальной панкреатэктомии. необходимо с профилактической целью поддерживать сахар крови выше 2%, чтобы, насколько это возможно, избежать опасной гипогликемии или даже смерти. Такая форсированная гипергликемия часто приводит к атеросклерозу, изменениям в почках, катаракте, жировому перерождению печени и другим осложнениям.
Хирург, планирующий тотальную панкреатэктомию, должен более строго подходить к постановке диагноза, чем при операции Whipple, потому что эта операция будет причиной диабета, который трудно поддается коррекции и непредсказуем в своем развитии.
Далее мы опишем этапы тотальной панкреатэктомии, которые отличаются от классической панкреатодуоденальной резекции: обе операции похожи, за исключением того, что тотальная панкреатэктомия включает удаление тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки и большей части большого сальника, так как перевязка селезеночной и желу-дочно-двенадцатиперстной артерий лишает большой сальник кровоснабжения.
Частичная панкреатэктомия что это
Операцию можно выполнить либо через срединную, либо двустороннюю подрёберную лапаротомию. После проникновения в брюшную полость хирург входит в сальниковую сумку, отделяя сальник от поперечной ободочной кишки.
Весь хвост, тело и шейку железы можно обнажить и пальпировать через малый сальник, определяя при этом распространённость заболевания. После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы.
Если хирург чувствует, что головка и крючковидный отросток поджелудочной железы относительно нормальны, а основные поражения располагаются в теле и хвосте железы, тогда он может приступить к выполнению дистальной панкреатэктомии в объёме 85% органа. Обычно операцию начинают с отделения шейки поджелудочной железы от верхней брыжеечной и воротной вен и обведения этих сосудов малым дренажем Пенроуза.
Ранняя идентификация этих важных сосудистых структур помогает предупредить их ранения при дальнейшей мобилизации головки и хвоста поджелудочной железы. После этого мобилизуют нижний край поджелудочной железы от её шейки до хвоста.
Следующий этап операции — мобилизация селезёнки из забрюшинного пространства. Связки между нижним полюсом селезёнки и сальником, а также селезёночным углом толстой кишки пересекают между двумя зажимами и перевязывают шёлком № 2/0. В дальнейшем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и лигируют шёлком № 2/0. Между зажимами Рейнхоффа пересекают короткие сосуды желудка и перевязывают их шёлком № 3/0.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену и место её слияния с селезёночной веной. Нижняя брыжеечная вена часто впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную, а не в селезёночную вену. Если она соединяется с селезёночной веной, следует попытаться сохранить её. Если при этом возникают трудности, нижнюю брыжеечную вену можно беспрепятственно пережать, пересечь и перевязать.
Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы из забрюшинного пространства, идентифицируют селезёночную артерию в том месте, где она отходит от чревного ствола. Хирург должен быть уверен в том, что он обнаружил именно селезёночную артерию. Ответвление печёночной артерии от чревного ствола нередко более выступающее, его лучше видно и легче пропальпировать, чем селезёночную артерию.
Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он нашёл именно селезёночную, а не печёночную артерию. На селезёночную артерию накладывают зажимы, а затем пересекают и перевязывают с прошиванием. Если селезёночная вена затромбировалась вследствие хронического панкреатита, некоторые хирурги предпочитают находить селезёночную артерию в самом начале операции, до мобилизации селезёнки из забрюшинного пространства. Если хирург сначала выделит селезёночную артерию у верхнего края тела поджелудочной железы и обведёт её сосудистой тесёмкой, то при осложнении кровотечением последующей мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы селезёночную артерию можно будет перевязать.
Заднюю поверхность тела железы продолжают мобилизовать из забрюшинного пространства до тех пор, пока не будет хорошо видно место слияния нижней брыжеечной и селезёночной вен. В этой точке селезёночную вену отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, в дистальном направлении до места её слияния с нижней брыжеечной веной и затем трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют. Дистальную часть селезёночной вены следует сохранить и осторожно отделить от задней поверхности поджелудочной железы Большую часть этой препаровки можно сделать тупым способом.
Однако существуют небольшие вены, идущие от поджелудочной железы к селезёночной вене, их следует идентифицировать, перевязать и пересечь. Вновь подчеркнём, что при трудности этой диссекции допустимо пережать, пересечь и перевязать нижнюю брыжеечную вену и оставить селезёночную вену на тыле поджелудочной железы до места её слияния с верхней брыжеечной веной.
Когда тело и шейка поджелудочной железы будут полностью мобилизованы, чётко идентифицируют место соединения селезёночной и верхней брыжеечной вен. Если селезёночная вена не была перевязана ранее, её лигируют на этом этапе. До пересечения шейки поджелудочной железы накладывают ряд горизонтальных матрацных швов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, проходящий через проксимальную часть шейки железы.
Хирург должен стараться завязывать эти швы достаточно туго, чтобы обеспечить гемостаз, но не чрезмерно сильно, чтобы они не прорезали паренхиму железы. Если орган в этой области заметно фиброзирован, эти швы затянуть не сложно. Однако при относительно нормальной ткани железы завязывать лигатуры нужно очень осторожно.
Когда будет завязан весь ряд швов, пересекают электроножом шейку железы. Если в остающейся части железы можно найти панкреатический проток, его нужно перевязать нитью. Особые усилия следует приложить к тому, чтобы лигировать проток отдельно от ткани железы. Это один из факторов, значительно уменьшающих вероятность образования панкреатических свищей после операции. Второй ряд синтетических рассасывающихся швов нитями № 3/0 накладывают в форме восьмёрок на конец поджелудочной железы. К резекционной поверхности культи поджелудочной железы подводят два дренажа из силиконового пластика, присоединённых к закрытой аспирационной системе.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Панкреатэктомия в Израиле
Панкреатэктомия в Израиле это хирургическое удаление поджелудочной железы. Панкреатэктомия за рубежом в Tel Aviv CLINIC может быть полной, в этом случае весь орган удаляется, иногда вместе с селезенкой, желчным пузырем, общим желчным протоком, частями тонкого кишечника и желудка. Операция панкреатэктомии бывает дистальной, что означает удаление тела и хвоста поджелудочной железы, оставляя головку.
Когда фрагмент двенадцатиперстной кишки удаляют вместе со всей или частью поджелудочной железы, процедура называется панкреатодуоденэктомией, которую хирурги иногда называют процедура Уиппла. Панкреатодуоденэктомия часто используется для лечения различных злокачественных и доброкачественных заболеваний поджелудочной. Это часто включает резекцию региональных лимфатических узлов, лимфаденэктомию.
Панкреатэктомия в Израиле это эффективное, хирургическое лечение рака поджелудочной железы, а также инсулиномы, которая выделяет инсулин и другие гормоны. Самая толстая часть поджелудочной железы около двенадцатиперстной кишки (часть тонкой кишки) называется головкой, средняя часть называется телом, а самая тонкая часть, прилегающая к селезенке, называется хвостом.
Хотя хирургическое удаление опухоли поджелудочной железы за рубежом является предпочтительным лечением, это возможно только у 10-15% пациентов, у которых диагноз поставлен достаточно рано для возможного лечения. Пациенты, которые считаются подходящими для операции, обычно имеют небольшие очаги в головной части поджелудочной железы (вблизи двенадцатиперстной кишки или первой части тонкой кишки), имеют желтуху в качестве начального симптома без признаков метастатических очагов. Стадия рака поджелудочной железы определяет то, какой тип панкреатэктомии должен выполняться: полная или дистальная.
Частичная панкреатэктомия в Израиле может быть показана, когда поджелудочная железа страдает в результате травмы, особенно при повреждении тела и хвоста поджелудочной железы. Несмотря на то, что удаляются нормальные ткани поджелудочной, долгосрочные последствия этой операции минимальны и практически не влияют на производство инсулина и других гормонов.
Хронический панкреатит ещё одно заболевание, при котором иногда проводится панкреатэктомия в Израиле. Хронический панкреатит воспаление, которое ведёт к необратимому повреждению поджелудочной. Это болезненное состояние часто следствие злоупотребления алкоголем или желчекаменной болезни.
Удаление поджелудочной железы в Израиле
Панкреатэктомия за рубежом в онкоцентре Tel Aviv CLINIC выполняется с помощью открытой хирургической техники, при которой делается один большой разрез или лапароскопически. Если панкреатэктомия является частичной, хирург зажимает и разрезает кровеносные сосуды, а поджелудочная железа сшивается и разделяется для удаления. Если болезнь поражает селезеночную артерию или вену, выполняется спленэктомия и селезенка удаляется.
Если панкреатэктомия является полной, хирург удаляет всю поджелудочную железу и прикрепленные органы. Он или она начинает, разделяя и отделяя конец желудка. Эта часть желудка приводит к тонкому кишечнику, где поджелудочная железа и желчный проток оба прикрепляются. На следующем этапе он удаляет поджелудочную железу вместе со связанным участком тонкого кишечника. Общий желчный проток и желчный пузырь также удаляются. Чтобы снова подключить кишечный тракт, желудок и желчный проток соединяются с тонкой кишкой.
Перед операцией пациенты проходят ряд анализов. Они могут включать ультрасонографию, рентгеновские исследования, компьютерную томографию (КТ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП), специализированную процедуру для визуализации протоков, которые переносят желчь от печени к желчному пузырю.
Некоторые пациенты с раком поджелудочной железы перед операцией проходят химио и или радиотерапию. Это направлено на уменьшение опухоли, что улучшает шансы на успешное хирургическое удаление. Иногда пациенты, которые изначально не считаются неоперабельными, могут так хорошо отвечать на химиолучевую терапию, что после этого можно проводить хирургическое лечение. Облучение иногда делается во время операции (интраоперационно), чтобы увеличить шансы пациента на выздоровление.
Последующие диагностические исследования необходимы для наблюдения за выздоровлением пациента. Полное удаление поджелудочной железы в Израиле требует госпитализации в течение 5-7 суток. Некоторым пациентам с раком поджелудочной железы дают химиолучевую терапию после операции. Такой подход при лечении рака повышает уровень выживаемости.
Последующие диагностические исследования необходимы для наблюдения за выздоровлением пациента. Полная панкреатэктомия приводит к недостаточности поджелудочной железы и выделение инсулина невозможно. Для этого назначается ферментно-заместительная терапия пищеварительными ферментами с инъекциями инсулина.
Запрос на панкреатэктомию в Израиле
Запись на лечение в Израиле
Для составления предварительной программы диагностики и лечения в нашей клинике, а также оценки примерной стоимости, пожалуйста, заполните контактную форму и пришлите нам выписку истории болезни.
Свяжитесь с нами:
Tel Aviv CLINIC
Viber, WhatsApp, Telegram
Тел: +972544942762
Эл. почта:
[email protected]
Консультируем 24/7
Адрес: ул. Вайцман 14,
Тель Авив, Израиль
Материалы, размещенные на нашем сайте, носят информационный характер и не должны использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Постановка диагноза и выбор метода лечения за рубежом — функция лечащего врача! Самолечение неприемлемо. За возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте, мы ответственности не несём.
Частичная панкреатэктомия что это
Панкреатэктомию в объеме 95% описывают как вмешательство, расширяющее объём дистальной панкреатэктомии при хроническом панкреатите. После того, как хвост, тело и шейка поджелудочной железы будут отделены от селезёночной, воротной и верхней брыжеечной вен, выделяют крючковидный отросток путём диссекции латеральной и задней поверхностей верхней брыжеечной вены от ткани поджелудочной железы.
Верхнюю брыжеечную вену следует отодвинуть медиально настолько, чтобы стала доступна верхняя брыжеечная артерия, лежащая сзади и к центру от неё. Этот приём позволяет отделить крючковидный отросток от верхней брыжеечной артерии. Препарирование производят левой рукой, вводимой сзади, между двенадцатиперстной кишкой, значительно мобилизованной по Кохеру, и головкой поджелудочной железы.
Когда крючковидный отросток полностью отделён от верхней брыжеечной артерии, вся ткань поджелудочной железы (за исключением её части, лежащей на подкове двенадцатиперстной кишки) оказывается мобилизованной. Хвост, тело и шейка поджелудочной железы окажутся выделенными из забрюшинного пространства.
Крючковидный отросток будет отделён от нижележащих верхней брыжеечной и воротной вен, а латеральный край верхней брыжеечной артерии будет находиться на расстоянии от него.
Прежде чем начать разделение поджелудочной железы и подковы двенадцатиперстной кишки, необходимо установить в общий желчный проток дилататор Bakes или желчный баллонный катетер Фогарти, которые проводят через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку.
Если ранее больному не была сделана холецистэктомия, её производят на этом этапе, при этом желчный катетер Фогарти продвигают через пузырный проток до ампулы большого дуоденального сосочка. Такой приём позволяет хирургу определить локализацию общего желчного протока в зоне его прохождения через тыльную сторону поджелудочной железы, медиально от вертикальной ветви подковы двенадцатиперстной кишки до того места, где он поворачивает кнаружи, чтобы влиться в кишку через ампулу фатерова соска.
Если желчный пузырь был удалён ранее, следует выполнить холедохотомию и провести дилататор Bakes через ампулу сосочка в двенадцатиперстную кишку. Когда путь общего желчного протока будет найден, тогда при помощи электроножа поджелудочную железу отделяют как можно ближе к подкове двенадцатиперстной кишки, с особой тщательностью соблюдая дистанцию до общего желчного протока.
Нижние и верхние панкреатодуоденальные сосуды проходят в борозде на границе между поджелудочной железой и медиальной стенкой подковы двенадцатиперстной кишки. Вероятность ранения этих сосудов невелика, поскольку хирург должен отступить несколько миллиметров от подковы двенадцатиперстной кишки, чтобы не ранить общий желчный проток. Панкреатодуоденальных аркад две (передняя и задняя), и до тех пор, пока сохраняется какая-либо из них, о жизнеспособности двенадцатиперстной кишки можно не беспокоиться.
Таким путём ткань поджелудочной железы будет удалена почти полностью, останется лишь её полоска на стенке дуоденальной подковы. Панкреатический проток находят и перевязывают матрацным швом шёлком № 3/0. Сохраняется небольшая часть поджелудочной железы. Исключение составляют случаи со значительным увеличением головки поджелудочной железы, при которых остаётся достаточно широкий слой железы.
Именно у больных этой группы впоследствии могут рецидивировать симптомы хронического панкреатита. Однако в большинстве случаев большую часть ткани поджелудочной железы можно «сбрить» с подковы двенадцатиперстной кишки, не рискуя повредить общий желчный проток или сосуды, кровоснабжающие двенадцатиперстную кишку. К остатку поджелудочной железы подводят две дренажные трубки из силиконового пластика, выводимые через колотые раны в верхнем левом квадранте брюшной стенки, присоединённые к закрытой аспирационной системе.
Видео техники тотальной панкреатэктомии с реконструкцией чревного ствола и воротной вены
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»